江蘇省江陰高級中學(xué)2015年自主招生
報名表
姓名 | 性別 | 出生  年月 | 貼照片處 （二寸免冠照） | ||||||||||||||
是否 團員 | 戶籍 | ||||||||||||||||
畢業(yè)學(xué)校及班級 | |||||||||||||||||
擔(dān)任過 何工作 | 特長 | ||||||||||||||||
身份證號 | 中考準考證號 | ||||||||||||||||
家庭住址 | |||||||||||||||||
家長信息 | 稱謂 | 姓名 | 工作單位 | 職務(wù) | 聯(lián)系電話 | ||||||||||||
初中成績（須加蓋學(xué)校教務(wù)處公章） | 考試類型 | 語文 | 數(shù)學(xué) | 英語 | 物理 | 化學(xué) | 總分 | 綜合等第 | 操行等第 | ||||||||
初一上期末 | |||||||||||||||||
初一下期末 | |||||||||||||||||
初二上期末 | |||||||||||||||||
初二下期末 | |||||||||||||||||
初三上期中 | |||||||||||||||||
初三上期末 | |||||||||||||||||
初三下模考 | |||||||||||||||||
初中階段 榮譽獲獎 | |||||||||||||||||
學(xué)校意見 | 校長簽名：（公章）月日 | ||||||||||||||||