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城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策詳解
一、哪些居民可以申請參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險？
具有本市城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員（不含在校大學生），具體包括：
（一）18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民（以下簡稱“成人居民”）；
（二）未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學齡前兒童、中小學階段學生（包括中等專業(yè)學校、技工學校、中等職業(yè)技術(shù)學校、特殊學校就讀的在籍學生）（以下簡稱“學生兒童”）;
（三）已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并與企業(yè)解除勞動關系，未辦理醫(yī)療保險關系續(xù)接的人員;
（四）在2006年7月至12月29日期間已按哈勞社發(fā)[2006]107號文件規(guī)定參加醫(yī)療保險的居民。
二、居民參保應到哪里辦理相關手續(xù)？
（一）符合參保條件的居民，可直接到本人戶籍所在區(qū)的社區(qū)勞動保障工作站辦理參保登記手續(xù)。

（二）已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并與企業(yè)解除勞動關系，未辦理醫(yī)療保險關系續(xù)接的人員和在2006年7月至12月29日期間已按哈勞社發(fā)[2006]107號文件規(guī)定參加醫(yī)療保險的居民到市醫(yī)療保險管理中心城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保經(jīng)辦地點（道里區(qū)上海街8－7號）辦理參保登記手續(xù)。
（三）在校學生、托幼機構(gòu)兒童由所在學校或托幼機構(gòu)統(tǒng)一到市醫(yī)療保險管理中心城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保經(jīng)辦地點（道里區(qū)上海街8－7號）辦理參保登記手續(xù)。
三、成人居民、非在校學生兒童及嬰幼兒如何辦理參保登記？
到本人戶籍所在區(qū)的社區(qū)勞動保障工作站領取并填寫《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申請表》（以下簡稱《參保申請表》），屬于國家規(guī)定的困難居民，須由相關部門審核確認。社區(qū)勞動保障工作站工作人員根據(jù)參保居民提供的申請表及相關材料為其錄入個人信息，打印《哈爾濱市參保居民信息核對和繳費通知單》（以下簡稱《繳費通知單》），本人確認無誤后，完成參保登記手續(xù)。

四、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并與企業(yè)解除勞動關系，未辦理醫(yī)療保險關系續(xù)接的人員如何辦理參保登記？
于繳費期內(nèi)在市醫(yī)療保險管理中心城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保經(jīng)辦地點（道里區(qū)上海街8-7號）領取并填寫《參保申請表》，屬于國家規(guī)定的困難居民，須由相關部門審核確認。市醫(yī)療保險管理中心工作人員根據(jù)參保居民提供的申請表及相關材料為其錄入個人信息，打印《繳費通知單》，本人確認無誤后，完成參保登記手續(xù)。
五、已按（哈勞社發(fā)[2006]107號文）參加醫(yī)療保險的居民如何辦理參保登記？
于2007年11月30日前，在市醫(yī)療保險管理中心城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保經(jīng)辦地點（道里區(qū)上海街8-7號）領取并填寫《參保申請表》，屬于國家規(guī)定的困難居民，須由相關部門審核確認。市醫(yī)療保險管理中心工作人員根據(jù)參保居民提供的申請表及相關材料為其辦理退保、退費和參保手續(xù)。
六、學校或托幼機構(gòu)如何為學生兒童辦理參保登記？
（一）學校和托幼機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)到市醫(yī)療保險管理中心城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保經(jīng)辦地點（道里區(qū)上海街8-7號）領取學生兒童參保信息采集和錄入軟件，按要求錄入單位和學生兒童基本信息，單位代辦員攜帶存儲上報數(shù)據(jù)的U盤、《參保申請表》、近期免冠一寸彩色照片兩張、低保家庭或重度殘疾的學生兒童的相關材料，到市醫(yī)療保險管理中心城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保經(jīng)辦地點（道里區(qū)上海街8-7號）辦理參保登記手續(xù)。
（二）學校和托幼機構(gòu)在每年規(guī)定時間內(nèi)重新上報全體學生或兒童基本信息，以便核定學?；蛲杏讬C構(gòu)本學年度代收代繳的醫(yī)療保險費金額。
七、辦理參保登記手續(xù)時需攜帶哪些憑證材料？
城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)時，需持本人戶口、身份證原件及復印件，近期免冠一寸彩色照片兩張。屬于低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人或重度殘疾的居民，還需到市民政或市殘聯(lián)部門進行身份認定，并提供認定后的《參保申請表》和《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》、低收入證明或《中華人民共和國殘疾人證》（以上材料須經(jīng)網(wǎng)上核實）。按哈勞社發(fā)[2006]107號文參保的居民，還需攜帶醫(yī)療保險證和原繳費收據(jù)。
八、參保居民如何申領《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》？
參保居民在確認參保繳費十個工作日后，攜帶《繳費通知單》、銀行繳費收據(jù)到其辦理參保登記的經(jīng)辦地點領取《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和制證工本費收據(jù)；在校學生和托幼機構(gòu)兒童在學校和托幼機構(gòu)領取。
九、參保居民如何繳費？
城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險費按年收繳，居民辦理完參保登記手續(xù)后，憑《繳費通知單》在規(guī)定的繳費期內(nèi)到中國農(nóng)業(yè)銀行各營業(yè)網(wǎng)點繳存當期應繳納的醫(yī)療保險費；在校學生和托幼機構(gòu)兒童的醫(yī)療保險費由學校和托幼機構(gòu)負責收繳。
十、城鎮(zhèn)居民繳費期限及享受醫(yī)療保險待遇時間有何規(guī)定？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年預收制，每年9月1日至12月20日為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度基本醫(yī)療保險費的繳費期（注：2007年參保繳費期為11月1日至12月20日）。成人居民辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費的，自繳費次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。學生兒童按學年度繳納醫(yī)療保險費，并自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
十一、哪些居民屬于國家規(guī)定的困難居民，可以享受政府補助？
主要是低保對象、低收入家庭60周歲以上的老年人、重度殘疾人、低保家庭學生兒童、重度殘疾學生兒童。
十二、“成人居民”繳費標準？
“成人居民”籌資標準為每人每年繳納290元。
十三、“學生兒童”繳費標準？
“學生兒童”籌資標準為每人每年50元。
十四、中斷繳費后，如何辦理續(xù)保繳費？
參保居民中斷繳費三個月內(nèi)的，攜帶戶口原件和醫(yī)療保險證，屬于政府特殊補助對象的，須由相關部門審核確認，于每年3月20日前到戶籍所在區(qū)的社區(qū)勞動保障工作站辦理續(xù)保手續(xù)，領取《續(xù)保繳費通知單》到中國農(nóng)業(yè)銀行各營業(yè)網(wǎng)點繳存所欠醫(yī)療保險費。自補繳欠費兩個月后享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費超過三個月以上的，在下一年度參保繳費期內(nèi)重新辦理參保登記。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
十五、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險關系終止后，原繳費用如何處理？
參保城鎮(zhèn)居民出國定居、參軍、升學（大學）、戶籍遷出、死亡等，保險關系自行終止,所繳費用不予退回。
十六、城鎮(zhèn)居民退出居民醫(yī)保，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或政府其它醫(yī)療保障形式的，原繳費用如何處理？
城鎮(zhèn)居民參保后按規(guī)定轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或政府其他醫(yī)療保障形式的，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，所繳費用不予退回。
十七、已按哈勞社發(fā)[2006]107號文件規(guī)定參加醫(yī)療保險的居民，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，原所繳費用如何處理？
參保居民應于2007年11月30日前到市醫(yī)療保險管理中心城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦地點（道里區(qū)上海街8-7號）辦理退保、退費手續(xù)。原繳納醫(yī)療保險費未發(fā)生過醫(yī)療費用的，退還其繳納的醫(yī)療保險費；發(fā)生的醫(yī)療費用低于繳納醫(yī)療保險費的，退還剩余的醫(yī)療保險費。
十八、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并與企業(yè)解除勞動關系人員，未辦理醫(yī)療保險關系接續(xù)的人員，如參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，原所繳費用如何處理？其達到法定退休年齡辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險續(xù)接的，有何規(guī)定？
轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，原所繳費用不予退回。達到法定退休年齡辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險續(xù)接的，到市醫(yī)療保險管理中心領取并填寫《轉(zhuǎn)移申請單》，經(jīng)辦人員為其辦理參保形式轉(zhuǎn)移，參保居民應以上年度市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，按9.5%或5%繳費比例，一次性補足15年所差合計年限的醫(yī)療保險費。自變更次月起，享受相應的退休人員醫(yī)療保險待遇。
十九、居民參保后如何持卡看??？
參保居民須住院治療的，應持《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)，并預交一定數(shù)額的預付金，發(fā)生的醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)按相關規(guī)定結(jié)算，需要個人負擔的起付標準和自付部分用現(xiàn)金支付；在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
二十、成人居民特殊疾病門診包括哪些？
成人居民特殊疾病門診包括惡性腫瘤放化療、重度尿毒癥的血液（腹膜）透析治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療。
二十一、學生兒童特殊疾病門診包括那些？
學生兒童特殊疾病門診包括惡性腫瘤放化療、重度尿毒癥的血液（腹膜）透析治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
二十二、患有特殊疾病需門診治療的參保居民如何辦理特殊門診申請手續(xù)？
患有特殊疾病的參保居民，可在特殊門診定點醫(yī)療機構(gòu)領取《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》（以下簡稱《特殊疾病門診審批表》），由主任醫(yī)師填寫診斷及治療經(jīng)過，提出治療方案，醫(yī)院醫(yī)保辦審核。參保患者持醫(yī)院出具的《特殊疾病門診審批表》和醫(yī)療保險證到市醫(yī)療保險管理中心辦理審批手續(xù)。
二十三、參保居民辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診有何規(guī)定？
參保居民因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，在具有轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院領取并填寫《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市內(nèi)轉(zhuǎn)診申請表》（以下簡稱《市內(nèi)轉(zhuǎn)診申請表》），主任醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診意見，醫(yī)院醫(yī)保辦審核，持《市內(nèi)轉(zhuǎn)診申請表》和醫(yī)療保險證到市醫(yī)療保管理中心辦理審批手續(xù)。
二十四、參保居民轉(zhuǎn)往的市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)有那些？
哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院（黑龍江腫瘤醫(yī)院）、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院、黑龍江省醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院。
二十五、參保居民辦理異地轉(zhuǎn)診有何規(guī)定？
因病情需要轉(zhuǎn)往異地醫(yī)院就醫(yī)的參?；颊撸诰哂修D(zhuǎn)診資格的醫(yī)院領取并填寫《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)診申請表》(以下簡稱《異地轉(zhuǎn)診申請表》)，由主任醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診意見，醫(yī)院醫(yī)保辦審核。參保患者持醫(yī)院出具的《異地轉(zhuǎn)診申請表》及醫(yī)療保險證到市勞動保障行政部門審批。
二十六、參保居民長期在外地居住，如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？
長期在外地居住的男年滿60周歲，女年滿55周歲的參保居民，可辦理異地就醫(yī)手續(xù)。攜帶居住地的《暫住證》或以本人名義購買的房屋產(chǎn)權(quán)證的原件及復印件和醫(yī)療保險證，到市醫(yī)療保險管理中心領取并填寫《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)申請表》，辦理異地就醫(yī)手續(xù)。
二十七、什么是一次性住院，有哪些具體規(guī)定？
一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院的，經(jīng)批準可視為一次性住院，執(zhí)行較高類別醫(yī)院的起付標準。一次性住院診治過程跨年度的，按診治終結(jié)時間確定年度。
二十八、參保居民住院“起付標準”是如何規(guī)定的？
成人居民住院“起付標準”分別為：三級醫(yī)療機構(gòu)720元；二級醫(yī)療機構(gòu)480元；一級醫(yī)療機構(gòu)240元；社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)200元。
學生兒童住院的“起付標準”分別為：三級醫(yī)療機構(gòu)400元；二級醫(yī)療機構(gòu)300元；一級醫(yī)療機構(gòu)200元；社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)150元。
在一個自然年度內(nèi)多次住院的，自第二次住院起，起付標準在規(guī)定的基礎上降低10％，多次住院的，執(zhí)行第二次住院起付標準。
二十九、統(tǒng)籌金最高支付限額有何規(guī)定？
參保城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內(nèi)住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額為3.5萬元。其中，患有特殊疾病的成人居民，一個自然年度內(nèi)住院和特殊疾病門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金累計最高支付4萬元；患有特殊疾病的學生兒童，一個學年度內(nèi)住院和特殊疾病門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金累計最高支付6萬元。
三十、參保居民住院有何待遇？
參保居民住院須出示《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，發(fā)生的住院費用，“起付標準”以內(nèi)的費用由個人支付?！捌鸶稑藴省币陨希罡咧Ц断揞~以下符合統(tǒng)籌基金支付范圍的費用，成人居民在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付50%；在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付55%；在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付60%；在社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付65%。學生兒童發(fā)生的符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付70%。
三十一、參保居民住院發(fā)生的醫(yī)療費用如何結(jié)算？
參保居民持《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時所發(fā)生的醫(yī)療費用，需要個人負擔的起付標準和自付比例部分用現(xiàn)金支付；需要由統(tǒng)籌金支付的費用，無需個人現(xiàn)金墊付，直接由市醫(yī)療保險管理中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
三十二、精神病患者的醫(yī)療費用如何結(jié)算？
精神病患者在?？漆t(yī)療機構(gòu)住院，不設起付標準，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用由個人負擔25％。
三十三、參保居民轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用如何結(jié)算？
參保居民轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人現(xiàn)金墊付，診療結(jié)束后，到市醫(yī)療保險管理中心報銷。市內(nèi)轉(zhuǎn)診的個人負擔比例提高5%；異地轉(zhuǎn)診的起付標準和個人負擔比例相應提高20％。
三十四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在用藥和醫(yī)療服務上有何規(guī)定？
參保城鎮(zhèn)居民住院，執(zhí)行國家、省制定的有關藥品目錄、診療項目、服務設施范圍等規(guī)定。
三十五、在哪些情況下發(fā)生的醫(yī)療費用可在市醫(yī)療保險管理中心報銷？
（一）因急診，在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（入院后五個工作日內(nèi)已通知市醫(yī)療保險管理中心并登記備案的）。
（二）已辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，在市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用。
（三）參保居民在探親、旅游期間，發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)急診一次性住院的醫(yī)療費用（入院后五個工作日內(nèi)已通知市醫(yī)療保險管理中心并登記備案的）。
（四）已辦理異地轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，在異地轉(zhuǎn)診醫(yī)院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。
（五）申請異地就醫(yī)的參保居民，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)及非定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診和急診所發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。
三十六、辦理報銷需要攜帶哪些憑證材料？
（一）急診報銷（包括異地急診和市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)急診）醫(yī)療費所需材料：醫(yī)療專用結(jié)算票據(jù)、診斷證明、加蓋醫(yī)院公章的醫(yī)療費用清單(含具體費用項目、數(shù)量、單價)和病歷復印件（病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、出院小結(jié)）、急診證明。
（二）轉(zhuǎn)診醫(yī)療費報銷所需材料：醫(yī)療專用結(jié)算票據(jù)、診斷證明、加蓋醫(yī)院公章的醫(yī)療費用清單(含具體費用項目、數(shù)量、單價)和病歷復印件（病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、出院小結(jié)）、《異地轉(zhuǎn)診申請表》或《市內(nèi)轉(zhuǎn)診申請表》原件。
（三）異地就醫(yī)醫(yī)療費報銷所需材料：醫(yī)療專用結(jié)算票據(jù)、診斷證明、加蓋醫(yī)院公章的醫(yī)療費用清單(含具體費用項目、數(shù)量、單價)和病歷復印件（病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、出院小結(jié)）、除以上材料外急診的須提供急診證明，轉(zhuǎn)院的須提供轉(zhuǎn)院證明。
三十七、什么是城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)？
城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)市勞動保障行政部門審查批準，與市醫(yī)療保險管理中心簽訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。
三十八、居民參?；拘畔⒂姓`的，如何辦理變更？
可持戶口原件和醫(yī)療保險證到本人戶籍所在區(qū)的原參保社區(qū)勞動保障工作站辦理信息變更手續(xù)；在校學生或托幼機構(gòu)兒童，由學?；蛲杏讬C構(gòu)代辦員持戶口原件和醫(yī)療保險證到市醫(yī)療保險管理中心城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保經(jīng)辦地點（道里區(qū)上海路8-7號）辦理信息變更手續(xù)。、
三十九、醫(yī)療保險證丟失、損壞如何辦理掛失和補辦？
可撥打電話12333辦理掛失；持身份證原件、近期免冠一寸彩色照片一張到市醫(yī)療保險管理中心城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保經(jīng)辦地點（道里區(qū)上海路8-7號）補辦醫(yī)療保險證。
四十、如何設置、查詢、更改醫(yī)療保險證密碼？
居民在銀行繳納醫(yī)療保險費的同時設置醫(yī)療保險證密碼；持身份證原件和醫(yī)療保險證到市醫(yī)療保險管理中心(道里區(qū)友誼路423號)查詢，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店更改。
四十一、哪些醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付？
（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;
（二）打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;
（三）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等所致傷病的。
四十二、違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保登記政策的個人將如何處理？
參保居民有下列行為的，取消不符合規(guī)定人員的參保資格；造成醫(yī)保基金損失的，追回損失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）將不具備參加我市居民醫(yī)療保險條件人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的；
（二）將不符合政府補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的；
（三）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記政策的情況。
四十三、對醫(yī)療保險經(jīng)辦部門工作人員違規(guī)情況將如何處理？
各級醫(yī)療保險經(jīng)辦部門工作人員應勤政、廉政，履行職責，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為之一的，參保人可向工作人員所在部門或其上級部門投訴，并由有關部門批評教育，情節(jié)嚴重的要追究其行政責任或刑事責任：
（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌金賬戶；
（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；
（三）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的；
（四）擅自更改醫(yī)療保險待遇；
（五）徇私舞弊、索賄受賄。
四十四、對參保居民的違規(guī)行為如何處理？
參保居民存在下列行為的追回已支付的醫(yī)療費，處以500元以上1000元以下罰款；情節(jié)嚴重的追究刑事責任
（一）偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證；
（二）向他人提供醫(yī)療保險證、冒名頂替就醫(yī)。
四十五、對哪些醫(yī)療服務違規(guī)行為可舉報投訴？
為進一步加強對我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，規(guī)范參保居民就醫(yī)行為，防范道德風險，節(jié)約和合理使用醫(yī)療保險基金，發(fā)揮社會監(jiān)督的積極作用，定點醫(yī)療機構(gòu)存在下列行為的，均屬于舉報范圍：
（一）收費項目不執(zhí)行明碼標價；
（二）使用不合格的專用處方、單據(jù)和賬表；
（三）收治冒名頂替人員住院；
（四）串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務設施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務等列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；
（五）超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥；
（六）利用工作之便以參保居民名義開藥。
四十六、發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應到哪里舉報投訴？
（一）任何單位與個人針對符合舉報投訴范圍的行為，可到市勞動保障行政部門和市醫(yī)療保險管理中心舉報投訴。
（二）舉報投訴形式不限，舉報人可采用來人、來信或者來電話等多種形式進行舉報，提倡實名舉報；
（三）市勞動保障行政部門和市醫(yī)療保險管理中心接到舉報后，應當及時組織有關人員對舉報事項進行核查，向舉報人通報查處情況；并為舉報個人和單位保密。